Medikationsfehler: Swissmedic will Abhilfe schaffen


BERN - Fläschchen, die fast gleich aussehen, Medikamenteschachteln, die kaum zu unterscheiden sind, Namen, die ähnlich klingen: So genannte "look alike, sound alike"-Medikamente (LASA) führen regelmässig zu Verwechslungen, manchmal mit gravierenden Folgen. Nun will Swissmedic Abhilfe schaffen.

Das Heilmittelinstitut hat einen Vorschlag für eine Verordnungsänderung in die Vernehmlassung geschickt. Darin schlägt Swissmedic unter anderem vor, dass die Dosierungen direkt auf die Ampullen gedruckt werden.

Enea Martinelli, Chefapotheker der Berner Oberländer spitäler fmi ag und Vorstandsmitglied der Gesellschaft Schweizerischer Amts- und Spitalapotheker (GSASA), ist zufrieden, dass endlich etwas passiert. "Für mehr als 40 Prozent der medizinischen Fehler sind Medikamente verantwortlich, vor allem LASA-Medikamente", sagte er gegenüber der Nachrichtenagentur sda.

Tödliche Folgen

Zu Verwechslungen könne es grundsätzlich jedes Mal kommen, wenn jemand ein Medikament für eine Drittperson vorbereite. Gemäss der Stiftung für Patientensicherheit können die Folgen gravierend oder gar tödlich sein. Lange habe Swissmedic das Problem verharmlost und die Verantwortung den Kantonen zugeschoben, klagt Martinelli. Das hat sich nun geändert.

Urs Kopp, Leiter des Bereichs Zulassung bei Swissmedic, ist immer noch der Auffassung, dass das Problem mit einer Revision allein nicht gelöst ist. "Die Spitäler müssen ebenfalls mehr tun", sagte er.

Kopp fordert etwa mehr Achtsamkeit während des ganzen Prozesses von der Verschreibung eines Medikaments bis zu dessen Verabreichung. "Wenn die Leute schlecht organisiert und informiert sind, wird sich nichts ändern", sagte er.

Einen weiteren Ansatz zur Vermeidung von Medikationsfehlern sieht Swissmedic in einem elektronischen Verschreibungssystem. Auch Martinelli und die Stiftung für Patientensicherheit anerkennen die Vorteile. Alle Probleme liessen sich damit aber nicht lösen, nicht zuletzt weil sich viele Spitäler wegen der hohen Kosten solche Systeme gar nicht leisten könnten.

Auch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) anerkennt das Problem der Medikamentenverwechslung. Verantwortlich dafür macht sie unter anderem "die Unfähigkeit von Herstellern und Aufsichtsbehörden, die Risiken von Verwechslungen zu erkennen".

Keine Statistik

Swissmedic veröffentlicht keine Zahlen dazu, wie oft Fehler mit Medikamenten in der Schweiz passieren. Solche werden nicht systematisch erhoben, auch existieren keine Studien dazu.

Die Politik hat das Problem längst erkannt. Das Parlament überwies vor gut einem Jahr eine Motion der heutigen Bundesrätin Simonetta Sommaruga. Der Vorstoss verlangt vom Bundesrat verschiedene Massnahmen zur Vermeidung von Medikationsfehlern. Eine weitere Motion von Bea Heim (SP/SO) wurde nicht überwiesen.

An der laufenden Anhörungen arbeitet auch eine Arbeitsgruppe mit Vertretern von Pharmaindustrie, der Stiftung für Patientensicherheit und der GSASA mit. Sie soll Vorschläge für eine neue Regulierung machen. Diese sollen im Dezember oder im Januar vorliegen, wie Martinelli sagte.

Quelle: SDA - 06.11.2011

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