Le danger caché des médicaments qui se ressemblent trop
BERNE - Des flacons qui se ressemblent comme deux gouttes d'eau, des emballages quasi identiques, des noms aux mêmes consonances: les médicaments "look-alike, sound-alike" (LASA) sont régulièrement source d'erreur médicale. Pour y remédier, Swissmedic a mis des mesures en consultation.
"Plus de 40% des erreurs médicales sont d'origine médicamenteuse, et la plupart d'entre elles sont dues aux médicaments appelés "look-alike, sound-alike"", remarque Enea Martinelli, pharmacien-chef des hôpitaux de l'Oberland bernois et responsable du secteur politique de l'association des pharmaciens de l'administration et des hôpitaux (GSASA).
"Le problème peut surgir chaque fois qu'une personne prépare les médicaments pour un tiers", explique le pharmacien-chef. Ces ressemblances peuvent mener à une confusion dans la prescription et l'administration du médicament. Suivant les produits confondus, les conséquences peuvent être graves, voir mortelles, indique la Fondation pour la sécurité des patients.
Procédure de consultation lancée
Pendant longtemps, le problème n'a pas été pris au sérieux par l'industrie pharmaceutique et Swissmedic (l'Institut suisse des produits thérapeutiques), ce dernier estimant que c'était "l'affaire des cantons", se rappelle Enea Martinelli. Mais les choses commencent à bouger.
Swissmedic a en effet lancé une procédure de consultation pour réviser l'ordonnance sur les médicaments et celle relative à l'autorisation de mise sur le marché des médicaments. Ses résultats seront rendus publics en décembre. L'idée serait, par exemple, de mettre le dosage en couleur sur les ampoules, particulièrement sujettes aux étiquetages trop ressemblants.
Système électronique
Urs Kopp, chef du secteur des autorisations de mise sur le marché chez Swissmedic, reste d'avis qu'une nouvelle loi ne va pas tout régler: Les hôpitaux doivent aussi faire plus", notamment être attentifs tout au long du processus, de la prescription du médicament à son administration. "Si les gens ne sont pas bien organisés, renseignés, rien ne va changer: il y a tellement de médicaments", explique-t-il.
Pour Swissmedic, la prescription électronique, qui permet de réduire les risques d'erreurs, pourrait aussi constituer une solution au problème. Enea Martinelli et la Fondation pour la sécurité des patients reconnaissent tous deux les avantages d'un système électronique. Cela ne permet pas de résoudre tous les problèmes, entre autres parce que tous les établissements ne peuvent se payer de tels systèmes, très chers, remarquent-ils.
"Incapacité à reconnaître les risques"
Dans une recommandation intitulée "Solutions pour la sécurité des patients" parue en mai 2007, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS reconnaît diverses causes à ce problème, et notamment "l'incapacité des fabricants et des autorités de réglementation à reconnaître les risques d'erreur".
En Suisse, il n'y a pas de recensement ni d'études sur la fréquence de ces erreurs. Les hôpitaux ne sont d'ailleurs pas tenus d'informer sur une intoxication causée par une erreur médicamenteuse. Swissmedic indique quant à lui ne pas pouvoir "donner de chiffres".
ATS, 06 novembre 2011
