Sémaglutide et tirzépatide : traitements de référence pour l’obésité selon les nouvelles recommandations de l’EASO
Médicaments contre l'obésité
L’Association européenne pour l’étude de l’obésité (EASO) a publié un nouveau cadre de traitement pharmacologique de l’obésité et de ses complications, dans la revue Nature Medicine. Ce cadre positionne clairement le sémaglutide (Ozempic®, Wegovy® et Rybelsus®) et le tirzépatide (Mounjaro®, Zepbound®) comme traitements de première intention, compte tenu de leur efficacité démontrée. En effet, selon le Dr Andreea Ciudin : « Même s'il existe plusieurs options sur le marché, la réalité est que le sémaglutide et le tirzépatide sont si efficaces qu'ils devraient être le premier choix dans presque tous les cas »
Approche thérapeutique personnalisée
Le nombre de médicaments disponibles pour traiter l'obésité et ses complications n'a cessé d'augmenter ces dernières années et devrait continuer à croître, offrant aux cliniciens un choix plus large d'agents aux modes d'action distincts à utiliser en complément des interventions sur le mode de vie. Étant donné que les différents médicaments varient en termes d'efficacité pour la perte de poids totale et d'effets sur les complications liées à l'obésité, un traitement personnalisé basé sur les caractéristiques individuelles des patients est devenu à la fois faisable et nécessaire.
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Absence ou présence de complications : un facteur décisif
Dans ce nouvel algorithme pour la prise en charge médicamenteuse de l'obésité publié par l'EASO, les auteurs ont utilisé la présence ou l'absence de complications liées à l'obésité comme facteur principal pour orienter la stratégie de sélection du traitement. Chaque médicament a donc été évalué en fonction de son efficacité à favoriser la perte de poids totale, de son impact sur les complications et de son profil de sécurité. « Il s'agit du premier cadre guidé par la présence ou l'absence de complications liées à l'obésité, car la perte de poids n'est pas le seul objectif du traitement lorsque des complications sont présentes », explique le professeur McGowan.
Bien qu'ils aient été approuvés relativement récemment pour le traitement de l'obésité, les données probantes concernant le sémaglutide (un agoniste du récepteur du GLP-1) et le tirzépatide (un double agoniste du récepteur du polypeptide inhibiteur gastrique GIP et du GLP-1) se sont rapidement accumulées.
Perte de poids
Les auteurs ont conclu, sur la base des résultats des essais cliniques inclus dans les méta-analyses traditionnelles et en réseau, que le tirzépatide et le sémaglutide devraient être considérés comme les médicaments de choix lorsqu'une perte de poids corporel totale importante est nécessaire. Lorsque l'objectif est une perte de poids moindre, d'autres médicaments peuvent être envisagés, notamment le liraglutide, le naltrexone-bupropion et le phentermine-topiramate.
En ce qui concerne les complications, les auteurs ont séparé leur analyse en fonction de la distinction conceptuelle entre la maladie liée à la masse graisseuse (plus sujette aux complications mécaniques) et la maladie liée à la graisse malade (plus sujette aux complications immunologiques et métaboliques). Mais, indépendamment de cette distinction, le sémaglutide et/ou le tirzépatide étaient à nouveau les recommandations de première intention dans chaque cas.
Maladies de la masse graisseuse
Pour les maladies dites de la masse graisseuse, le tirzépatide est le traitement de première intention recommandé pour les personnes souffrant d'obésité et d'apnée obstructive du sommeil (AOS), bien que cela ne repose pour l'instant que sur un seul essai clinique randomisé (ECR). Pour les personnes souffrant d'obésité et d'arthrose du genou, les seuls ECR disponibles montrent que le semaglutide est le traitement le plus efficace pour réduire la douleur, c'est pourquoi le semaglutide est recommandé comme traitement de première intention.
Dans la catégorie des maladies liées à l'obésité, quatre maladies ont été analysées (en raison des données disponibles à l'époque) : le prédiabète et le diabète de type 2, les maladies cardiovasculaires, l'insuffisance cardiaque et la stéatose hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique (MASH). Pour les personnes souffrant d'obésité et de prédiabète et de diabète de type 2, le tirzépatide et le sémaglutide doivent être prescrits comme médicaments de premier choix et le liraglutide et le naltrexone-bupropion comme traitements de deuxième intention chez les personnes souffrant d'obésité et présentant un profil glycémique anormal. Pour les personnes souffrant d'obésité et de maladies cardiovasculaires, la méta-analyse des auteurs a montré une réduction significative de l'incidence des événements cardiovasculaires majeurs (MACE) chez les personnes ayant déjà subi des événements cardiovasculaires et traitées par le sémaglutide. Ils recommandent donc le sémaglutide comme traitement de première intention.
Obésité, insuffisance cardiaque et MASH
Pour les personnes souffrant d'obésité et d'insuffisance cardiaque, les auteurs notent que davantage de données sont nécessaires, mais les preuves actuelles suggèrent que le tirzépatide ou le sémaglutide devraient être considérés comme des traitements de première intention chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque. Pour les personnes souffrant d'obésité et de MASH, une inflammation du foie associée à une accumulation excessive de graisse dans les cellules hépatiques, les auteurs recommandent actuellement l'utilisation du tirzepatide comme traitement de première intention, mais notent que l'essai de phase 3 ESSENCE, qui n'est pas inclus dans l'algorithme actuel car il a été publié après le 31 janvier 2025, a montré que le sémaglutide était associé à une amélioration significative du MASH et de la fibrose hépatique, similaire à celle du tirzepatide. Ainsi, les futures mises à jour de l'algorithme sont susceptibles d'inclure la recommandation du sémaglutide comme traitement de première intention pour les personnes souffrant d'obésité et de MASH.
Enjeux économiques
Les auteurs soulignent également les considérations économiques complexes, différentes selon le contexte national, que soulèvent ces nouveaux médicaments, notamment le sémaglutide et le tirzépatide, collectivement appelés « incrétines ». Ils affirment que « le coût de ne pas traiter l'obésité et le dysfonctionnement du tissu adipeux à un stade précoce, permettant ainsi la progression vers des complications et des lésions des organes cibles, doit être pris en compte de manière égale dans les politiques de santé et la prise de décision clinique ».
Algorithme évolutif
Résumant l'algorithme, les auteurs déclarent qu’il est important de noter que la plupart des médicaments n'ont pas été spécifiquement évalués pour le traitement de complications individuelles, ce qui entraîne des lacunes dans notre compréhension de leur plein potentiel thérapeutique. Bien que certains bénéfices puissent être déduits en fonction du degré de perte de poids total — compte tenu de l'effet positif bien documenté de la perte de poids totale sur diverses complications —, les preuves directes pour de nombreuses affections restent limitées. Néanmoins, les médicaments ont un potentiel croissant pour influencer positivement un éventail plus large de complications, notamment les maladies rénales chroniques, les troubles neurodégénératifs, le syndrome des ovaires polykystiques, certains cancers et les troubles mentaux. »
Le professeur McGowan déclare : « Adapter le traitement à chaque individu est une tâche complexe qui doit tenir compte de plusieurs facteurs, notamment la gravité de l'adiposité, la présence et l'étendue des complications, les comorbidités et les traitements concomitants. Le contexte socio-économique, les valeurs du patient, ses attentes et ses objectifs personnels doivent également être pris en compte. »
Le Dr Ciudin déclare : « Bien qu'aucun algorithme de traitement ne puisse remplacer le jugement clinique nuancé requis pour des évaluations aussi complètes, cet outil peut servir à soutenir la prise de décision thérapeutique dans le domaine de l'obésité. » Elle ajoute : « Cette nouvelle classe d'agonistes du GLP-1 et d'agonistes doubles du GIP/GLP-1 transforme complètement la prise en charge de l'obésité et de ses complications.»
Et le professeur Yumuk conclut : « Compte tenu des progrès rapides dans le domaine des médicaments destinés à traiter l'obésité, l'EASO a l'intention de mettre à jour régulièrement l'algorithme de traitement actuel afin d'y intégrer les dernières données disponibles. »
Le 3 octobre 2025. Contrôle du texte par Xavier Gruffat (pharmacien).
Source : Communiqué de presse de l'étude en anglais (diffusé sur EurekAlert!), traduction via Deepl version payante. Crédits photos: Adobe Stock, Pixabay ou Pharmanetis Sàrl (Creapharma.ch).
